Ga direct naar zoeken
Ga direct naar tekstgedeelte
Ga direct naar de navigatie
IJsselland Ziekenhuis
Mijn IJsselland
Menu
Navigatie is gesloten
Zoekveld is gesloten
Professionals
Medewerkers
Patiënt en bezoeker
Afdelingen en specialismen
Uw medisch specialist
Werken bij het IJsselland
Opleidingen
Het ziekenhuis
Kwaliteit en Patiëntveiligheid
Mijn IJsselland
U bevindt zich op:
Home
Het ziekenhuis
Contact
Klachtenformulier
Klachtenformulier
Klachtenformulier
Gegevens Patiënt:
Aanhef
*
De heer
Mevrouw
Achternaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Patiëntnummer
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Wordt dit formulier namens iemand anders ingezonden?
*
Ja
Nee
Zo ja, graag hier uw naam, e-mail en telefoonnumer noteren
Om welke ziekenhuis locatie gaat het?
*
IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel
Polikliniek Nesselande
Polikliniek Krimpen
Polikliniek Kralingen
Vul hier uw klacht in
*
Naam betrokken afdeling / of medewerkers
*
Datum gebeurtenis
Ik geef de klachtenfunctionaris toestemming voor inzage in mijn medisch dossier voor zover dat nodig is voor de behandeling van mijn klacht:
*
Ja
Nee
Bijlage
Dit veld niet invullen!