Verdiepend onderzoek incident afgerond

Wednesday, 14 March 2018

Een patiënt werd begin november in ons ziekenhuis onderzocht vanwege hartklachten. Hij kreeg korte tijd na ontslag uit ons ziekenhuis in het buitenland hartproblemen en moest met spoed in een ziekenhuis worden behandeld. Naar aanleiding van dit incident, dat op social media werd gemeld, heeft het IJsselland Ziekenhuis de betrokken familie gesproken en begin januari een verdiepend onderzoek ingesteld. De casus is tevens bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gemeld.

Verdiepend onderzoek
Het verdiepend onderzoek is uitgevoerd door een interne onderzoekscommissie. De commissie is versterkt met een onafhankelijk extern deskundige, een cardioloog die tevens zitting heeft in de werkgroep ACS (acuut coronair syndroom) van de Nederlandse Vereniging van Cardiologie.

De onderzoekscommissie heeft uitgebreid en zorgvuldig onderzoek gedaan. De commissie heeft het betreffende dossier onderzocht en diverse gesprekken gevoerd met de betrokken arts, verpleegkundig specialist en met de patiënt en zijn familie.
Na afronding van het onderzoek heeft de commissie het eindrapport aangeboden aan de raad van bestuur van het IJsselland Ziekenhuis.

De raad van bestuur heeft de bevindingen in het rapport, de overwegingen van de commissie en de conclusies en aanbevelingen vandaag met de familie van de patiënt besproken en toegelicht.

Het onderzoeksrapport is aangeboden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Voor de duur van het onderzoek heeft de betrokken cardioloog met wederzijds goedvinden tijdelijk geen patiënten behandeld.

Conclusies onderzoeksrapport
In het onderzoeksrapport komt als conclusie naar voren dat de medisch technische behandeling door de cardioloog adequaat is geweest. Het beleid van de cardioloog zowel tijdens de opname als bij/na ontslag heeft niet geleid tot ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt.
De gebeurtenissen tijdens de vakantie van de patiënt in het buitenland waren, hoe ernstig en betreurenswaardig ook, niet te voorzien, noch te voorkomen geweest.

Tegelijkertijd komt ook de conclusie naar voren dat de cardioloog in zijn communicatie met de patiënt en zijn familie tekort is geschoten. Er heeft onvoldoende uitleg plaatsgevonden aan de patiënt en zijn familie.  Van de informatie die is gegeven is onvoldoende gecontroleerd of dat ook goed werd begrepen. Dit heeft geleid dat bij de patiënt en zijn familie een heel ander beeld bestaat over de ziekte van de patiënt, dan de betrokken arts als diagnose heeft gesteld.

Een andere conclusie is dat de dossiervorming niet voldoende is geweest.

De conclusies uit het rapport zijn overgenomen door de raad van bestuur.

Aanbevelingen onderzoeksrapport
De conclusies en aanbevelingen zijn ook met de betrokken cardioloog besproken. Hij deelt evenals de raad van bestuur de conclusies van het rapport en hij betreurt de onvolkomenheden.
De onderzoekscommissie heeft verschillende aanbevelingen gedaan die door de raad van bestuur worden overgenomen. Aanbevelingen zijn gericht op het verbeteren van de dossiervorming en het verbeteren van de communicatie en informatieverstrekking.
De aanbevelingen zullen worden opgevolgd en worden gemonitord.

Op basis van de conclusie dat de betrokken cardioloog medisch inhoudelijk adequaat heeft gehandeld en met inachtneming van de aanbevelingen zal de cardioloog op korte termijn weer aan het werk gaan.

Telefoonnummer voor patiënten
Wij kunnen ons voorstellen dat patiënten misschien vragen hebben. Patiënten kunnen met vragen op maandag, dinsdag, woensdag en vrijdag contact opnemen met het ziekenhuis via telefoonnummer: 010 – 258 5210 tussen 9.00 en 16.00 uur. Op donderdag kunnen patiënten contact opnemen via het nummer 010 - 258 5833.

Tot slot
Wij betreuren wat er is gebeurd, het is een emotionele situatie voor patiënt en familie.
In het geval van een klacht is het zinvol om ons ziekenhuis te benaderen. Het stelt ons in staat om incidenten of situaties te onderzoeken en onze zorg te verbeteren.