Openbaarheid calamiteiten

Procedure, methode en aantallen

Procedure

Wanneer een incident heeft plaatsgevonden met een onverwacht ernstige uitkomst voor de patiënt wordt door een arts, verpleegkundige of medewerker van het ziekenhuis binnen 24 uur melding gedaan aan de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur laat een onafhankelijke commissie onderzoek doen naar het incident. Wanneer duidelijk is dat het om een calamiteit gaat wordt een melding gedaan bij de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd). Als er twijfel is overlegt de Raad van Bestuur met de Beoordeling Calamiteiten Commissie (BCC). Zij geven binnen 48 uur een advies aan de Raad van Bestuur. Wanneer een intern onderzoek wordt ingesteld, brengt de behandelaar de patiënt en/of familie op de hoogte van de het onderzoek en eventueel de melding aan de IGJ.

De methode van analyse van de mogelijke calamiteiten

Wanneer onderzoek moet plaatsvinden wordt een interne onderzoekscommissie samengesteld. De leden van de commissie zijn onafhankelijk en niet betrokken bij de mogelijke calamiteit. In het IJsselland Ziekenhuis wordt een incident onderzocht door middel van de SIRE methodiek. Dit is een methode om mogelijke calamiteiten diepgaand te analyseren. Het onderzoek moet binnen zes weken na aanvang afgerond zijn. Na melding van een calamiteit aan de IGJ heeft de onderzoekscommissie acht weken voor het onderzoek. De commissie bespreekt het onderzoeksrapport met de Raad van Bestuur. Indien er sprake is van een calamiteit wordt een samenvatting met verbetermaatregelen en een bestuurlijke reflectie naar de IGJ verzonden. Het rapport wordt tevens aan de betrokken medewerkers toegestuurd. Aan de eigenaren van de verbetermaatregelen wordt gevraagd, binnen de in het rapport vastgestelde termijnen, te rapporteren over de voortgang van de implementatie. De voortgang wordt gemonitord met behulp van een bewakingsmatrix.

Aantal calamiteiten

In 2021 en 2022 (t/m Q3) zijn elf onderzoeken gedaan naar mogelijke calamiteiten, waaruit is gebleken dat er bij twee incidenten sprake was van een calamiteit.