Als patiënt van het IJsselland Ziekenhuis mag u erop vertrouwen dat u de best mogelijke zorg krijgt aangeboden. Toch gaat er soms iets niet zoals verwacht en kan er een ongewenste ernstige gebeurtenis plaatsvinden.
Bij een onverwachte ernstige gebeurtenis kan er mogelijk sprake zijn van een calamiteit. Wanneer er sprake is van een calamiteit meldt het ziekenhuis dit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze verplichting is wettelijk vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
Definitie calamiteit
“Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid.”
Leren van calamiteiten
Het ziekenhuis wilt onderzoeken wat er is gebeurd om er van te leren en wat er gedaan kan worden om herhaling te voorkomen. Hiermee kunnen we onze zorg verbeteren. Wanneer een incident heeft plaatsgevonden met een onverwacht ernstige uitkomst voor de patiënt wordt door een arts, verpleegkundige of medewerker van het ziekenhuis binnen 24 uur een melding gedaan. Om vast te stellen of we te maken hebben met een calamiteit wordt een onderzoek gestart. Er wordt een onderzoekscommissie samengesteld bestaande uit leden die niet betrokken zijn bij de gebeurtenis. De onderzoekscommissie voert een grondig onderzoek uit om inzicht te krijgen in de stappen die er toe hebben geleid dat een calamiteit heeft kunnen plaatsvinden. Het gaat er hierbij niet om wie iets fout heeft gedaan, maar waarom het fout is gegaan. Het onderzoek omvat het doornemen van het medisch dossier, het interviewen van betrokkenen, het beoordelen van het werkproces en de protocollen en het uitvoeren van een analyse.
Zodra het onderzoek is afgerond, informeert het ziekenhuis de IGJ over de bevindingen en de leerpunten. De IGJ beoordeelt of het onderzoek adequaat is uitgevoerd en sluit de melding. De uitkomsten van het onderzoek worden besproken met de patiënt en/of diens naasten. Het rapport met de conclusies en aanbevelingen wordt ook aan de betrokken zorgprofessionals en zorgmanagers toegestuurd. Aan de eigenaren van de verbetermaatregelen wordt gevraagd, binnen de in het rapport vastgestelde termijnen, te rapporteren over de voortgang van de implementatie en effect van de maatregelen.
Jaarcijfers 2023
In 2023 heeft het IJsselland Ziekenhuis 17 interne onderzoeken uitgevoerd naar mogelijke calamiteiten. Daarvan zijn 6 als calamiteit gemeld bij de IGJ. De overige onderzoeken concluderen dat de gebeurtenis niet voldoet aan de definitie van een calamiteit. Deze worden intern verder onderzocht en verbetermaatregelen opgesteld. Ook door ketenpartners, waaronder verpleeghuizen, of vanuit de IGJ kan het ziekenhuis gevraagd worden om onderzoek te doen naar een gebeurtenis. Er zijn 2 onderzoeken in de categorie ketenmeldingen verricht.
Participatie patiënt en/of nabestaanden
Bij alle calamiteitenonderzoeken is aangeboden aan patiënt of nabestaanden hun visie op de gebeurtenis te delen met de onderzoekscommissie en de resultaten van het onderzoek te bespreken. In 4 van de 6 calamiteitenonderzoeken is daar gebruik van gemaakt.
Verbetermaatregelen
Er zijn in totaal 62 verbetermaatregelen voortgekomen uit de onderzoeken. De meeste zijn gericht op informatievoorziening. Voorbeelden hiervan zijn: aanpassingen van protocollen, patiënteninformatie, overdracht en verslaglegging. De verbetermaatregelen die voortkomen uit de onderzoeken worden door de betreffende afdelingen en/of vakgroepen opgenomen in hun verbetermatrix.
