Wanneer er sprake is van een onverwachte gebeurtenis moeten zorgaanbieders dit incident goed onderzoeken om de onderliggende oorzaken vast te stellen om na te gaan of er een calamiteit heeft plaatsgevonden. Het ziekenhuis kan hiervan leren en passende maatregelen nemen om deze oorzaken aan te pakken en de zorg steeds veiliger te maken. De kans op onbedoelde of onverwachte uitkomsten van een behandeling wordt hierdoor verkleind.
In het IJsselland Ziekenhuis vinden deze onverwachte gebeurtenissen ook plaats. Bekijk hier de rapportage openbaarheid calamiteiten. Hiermee willen wij laten zien hoe het ziekenhuis met calamiteiten omgaat en wat wij er van leren.
Procedure
Wanneer een arts of medewerker van het ziekenhuis denkt dat er sprake is van een calamiteit dan wordt dit binnen 24 uur aan de raad van bestuur gemeld. Wanneer duidelijk is dat het om een calamiteit gaat, wordt in overleg met het stafbureau beleid en kwaliteit binnen drie werkdagen een melding gedaan bij de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd).
Als er twijfel is of het een calamiteit betreft overlegt de Raad van Bestuur met de Beoordeling Calamiteiten Commissie (BCC). Twee leden van de BCC nemen de melding aan en spreken in elk geval de melder om meer informatie te verzamelen, zij doen een eerste analyse. Op basis van dit onderzoek wordt binnen maximaal 48 uur een advies aan de raad van bestuur gegeven. Vaak gebeurt dit dezelfde dag of binnen 24 uur.
Het advies kan zijn:
Wanneer een calamiteit aan de inspectie wordt gemeld, stelt de behandelaar de patiënt en/of familie op de hoogte van de melding aan de IGJ.
De methode van analyse van de calamiteiten
Wanneer de calamiteit gemeld is aan de IGJ wordt een interne onderzoekscommissie samengesteld. De leden van de commissie zijn onafhankelijk en niet betrokken bij de calamiteit.
In het IJsselland Ziekenhuis wordt de calamiteit onderzocht door middel van de SIRE methodiek. Dit is een methode om calamiteiten diepgaand te analyseren.
Aantal calamiteiten in 2017:
In 2017 zijn tien calamiteiten gemeld aan de IGJ.
Na het calamiteitenonderzoek werd duidelijk dat bij zeven meldingen daadwerkelijk sprake was van een calamiteit.
Bij zeven calamiteiten is door leden van de onderzoekscommissie met de familie gesproken tijdens het onderzoek. Wanneer de patiënt en/of familie/nabestaanden dit willen, wordt het calamiteitenonderzoeksrapport door de raad van de bestuur met hen besproken.
In 2017 heeft de raad van bestuur vijf keer het rapport met de familie besproken, één keer is het rapport door de behandelend arts besproken en vier keer heeft de familie aangegeven geen behoefte te hebben aan een gesprek met de raad van bestuur.
De vijf belangrijkste oorzaken van calamiteiten in 2017 waren:
Naar aanleiding van de tien gemelde calamiteiten zijn in totaal 36 verbetermaatregelen getroffen. De maatregelen richten zich op:
Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is vaak meer tijd nodig dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. Indien nodig vragen wij daarom uitstel aan de IGJ.
Alle lid instellingen van de NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) rapporteren vanaf juli 2018 over de calamiteiten die zij in het voorafgaande jaar aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) hebben gemeld. Het uitgangspunt van deze rapportage is het gebruik van een eenduidige modelrapportage waarbij elke instelling ruimte heeft om gebruik te maken van nadere invullingen of toelichting op deze gepubliceerde informatie. De resultaten zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per instelling kan verschillen.