Openbaarheid calamiteiten

Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid.

Zorgaanbieders moeten calamiteiten goed onderzoeken om de onderliggende oorzaken vast te stellen. Zo kunnen ze hiervan leren en passende maatregelen nemen om deze oorzaken aan te pakken en de zorg steeds veiliger te maken. De kans op onbedoelde of onverwachte uitkomsten van een behandeling wordt hierdoor verkleind.

In het IJsselland Ziekenhuis vinden deze onverwachte gebeurtenissen ook plaats. In deze rapportage willen wij laten zien hoe wij met calamiteiten omgaan en wat wij er van leren. Om herhaling te voorkomen worden naar aanleiding van de calamiteiten verbetermaatregelen genomen.

1. Procedure, methode en aantallen

Procedure
Wanneer een arts of medewerker van het ziekenhuis denkt dat er sprake is van een calamiteit dan wordt dit binnen 24 uur aan de raad van bestuur gemeld. Wanneer duidelijk is dat het om een calamiteit gaat, wordt in overleg met het stafbureau beleid en kwaliteit binnen drie werkdagen een melding gedaan bij de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd).
Als er twijfel is of het een calamiteit betreft overlegt de Raad van Bestuur met de Beoordeling Calamiteiten Commissie (BCC). Twee leden van de BCC nemen de melding aan en spreken in elk geval de melder om meer informatie te verzamelen, zij doen een eerste analyse. Op basis van dit onderzoek wordt binnen maximaal 48 uur een advies aan de raad van bestuur gegeven. Vaak gebeurt dit dezelfde dag of binnen 24 uur.

Het advies kan zijn:

  1. Er is sprake van een calamiteit.
    De melding moet binnen drie werkdagen nadat de calamiteit zich heeft voorgedaan bij de IGJ worden gedaan.
  2. Het is niet duidelijk of er sprake is van een calamiteit.
    Eerst wordt het incident intern onderzocht. Dit onderzoek moet binnen zes weken worden afgerond. Wanneer na dit onderzoek duidelijk wordt dat er sprake is van een calamiteit, wordt dit alsnog aan de IGJ gemeld.
  3. Er is geen sprake van een calamiteit.

Wanneer een calamiteit aan de inspectie wordt gemeld, stelt de behandelaar de patiënt en/of familie op de hoogte van de melding aan de IGJ.

De methode van analyse van de calamiteiten
Wanneer de calamiteit gemeld is aan de IGJ wordt een interne onderzoekscommissie samengesteld. De leden van de commissie zijn onafhankelijk en niet betrokken bij de calamiteit.
In het IJsselland Ziekenhuis wordt de calamiteit onderzocht door middel van de SIRE methodiek. Dit is een methode om calamiteiten diepgaand te analyseren.

  1. Het calamiteitenonderzoek moet binnen zeven weken na melding worden afgerond.
    De commissie bespreekt het calamiteitenonderzoeksrapport eerst met de raad van bestuur en daarna wordt het naar de IGJ verzonden.
    Het rapport met de conclusies en aanbevelingen wordt aan de betrokken professionals toegestuurd. Aan hen wordt gevraagd, binnen de in het rapport vastgestelde termijnen, te rapporteren over de voortgang van de implementatie van de aanbevelingen.
    De voortgang van de implementatie van de aanbevelingen wordt door de manager van het stafbureau beleid en kwaliteit gemonitord met behulp van een bewakingsmatrix. Deze wordt één keer in de 4 maanden met de raad van bestuur besproken.
  2. Wanneer de calamiteit alleen intern wordt onderzocht, dan wordt ook een interne onderzoekscommissie samengesteld. Deze heeft 6 weken de tijd om te onderzoeken of er sprake is van een calamiteit. Wanneer zij tot de conclusie komen dat er sprake is van een calamiteit, dan wordt deze alsnog aan de IGJ gemeld en bovenstaande procedure gevolgd.
  3. Is er geen sprake van een calamiteit, dan wordt het rapport aangeboden aan de betrokken zorgprofessionals. Aan hen wordt gevraagd de eventuele verbetermaatregelen op te pakken.

Aantal calamiteiten in 2017:
In 2017 zijn tien calamiteiten gemeld aan de IGJ.
Na het calamiteitenonderzoek werd duidelijk dat bij zeven meldingen daadwerkelijk sprake was van een calamiteit.

2. Betrokkenheid patiënt/familie/nabestaanden bij calamiteiten

Bij zeven calamiteiten is door leden van de onderzoekscommissie met de familie gesproken tijdens het onderzoek. Wanneer de patiënt en/of familie/nabestaanden dit willen, wordt het calamiteitenonderzoeksrapport door de raad van de bestuur met hen besproken. 
In 2017 heeft de raad van bestuur vijf keer het rapport met de familie besproken, één keer is het rapport door de behandelend arts besproken en vier keer heeft de familie aangegeven geen behoefte te hebben aan een gesprek met de raad van bestuur.

3. Belangrijkste oorzaken van calamiteiten

De vijf belangrijkste oorzaken van calamiteiten in 2017 waren:

  1. Werkprocessen:
    Protocollen zijn niet gevolgd of niet up-to-date. Dit betekent dat de gemaakte afspraken niet zijn gevolgd en/of dat deze afspraken niet goed waren bijgewerkt.
  2. Vallen:
    Patiënten zijn in het ziekenhuis gevallen.
  3. Communicatie:
    De overdracht tussen professionals is niet optimaal verlopen doordat informatie niet duidelijk was gerapporteerd of onvolledig was opgeschreven.
    Door de drukte op de afdeling is informatie niet goed uitgevraagd of opgeschreven.
  4. Patiëntparticipatie:
    Familie is onvoldoende betrokken bij onderzoek en begeleiding van een kwetsbare patiënt.
  5. ICT:
    Het ziekenhuis informatiesysteem en het medicatie registratie systeem zijn niet gebruikersvriendelijk.

4. Verbetermaatregelen

Naar aanleiding van de tien gemelde calamiteiten zijn in totaal 36 verbetermaatregelen getroffen. De maatregelen richten zich op:

  1. Het optimaliseren van werkprocessen:
    Afspraken worden goed schriftelijk vastgelegd.
    Bij veranderingen in processen worden die veranderingen in de protocollen en/of richtlijnen aangebracht.
    Iedereen wordt goed geïnformeerd over een nieuw protocol.
  2. Valpreventie:
    Om vallen te voorkomen zijn afspraken gemaakt over hoe de familie van een kwetsbare patiënt beter betrokken kan worden bij onderzoek en begeleiding van deze patiënt.
    Daarnaast is het valprotocol aangepast.
  3. Communicatie:
    De communicatie wordt verbeterd door afspraken te maken over het verbeteren van de overdracht tussen zorgprofessionals. Bijvoorbeeld door het optimaliseren van de grote visite.
  4. Organisatorisch:
    Werkdruk: afspraken worden met elkaar gemaakt over hoe problemen rondom werkdruk opgepakt kunnen worden.
  5. ICT:
    De methodiek van registreren wordt verbeterd na de ingebruikname van het EPD (HIX).

5. Zorgvuldigheid

Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is vaak meer tijd nodig dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. Indien nodig vragen wij daarom uitstel aan de IGJ.

DISCLAIMER

Alle lid instellingen van de NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) rapporteren vanaf juli 2018 over de calamiteiten die zij in het voorafgaande jaar aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) hebben gemeld. Het uitgangspunt van deze rapportage is het gebruik van een eenduidige modelrapportage waarbij elke instelling ruimte heeft om gebruik te maken van nadere invullingen of toelichting op deze gepubliceerde informatie. De resultaten zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per instelling kan verschillen.