Wanneer een incident heeft plaatsgevonden met een onverwacht ernstige uitkomst voor de patiënt wordt door een medewerker (o.a. arts, verpleegkundige) van het ziekenhuis een Veilig Incident Melding (VIM) gedaan. De Centrale VIM Commissie beoordeelt de melding en geeft een advies aan de RvB (Raad van Bestuur) als er onderzoek moet plaatsvinden. De RvB laat een onderzoek doen om vast te stellen of er sprake is van een calamiteit. Er wordt een onderzoekscommissie samengesteld bestaande uit leden die niet betrokken zijn bij de gebeurtenis.
Er wordt intern onderzoek verricht om inzicht te krijgen in wat er is gebeurd. Het onderzoek omvat het doornemen van het medisch dossier, het interviewen van betrokkenen, het beoordelen van het werkproces en de protocollen. Het onderzoek richt zich op de vraag wat er is misgegaan, niet om wie. Het doel van het onderzoek is om te leren van de gebeurtenis, om herhaling te voorkomen en daarmee de kwaliteit van zorg te kunnen verbeteren.
Wanneer duidelijk is dat het om een calamiteit gaat wordt een melding gedaan bij de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd). Het onderzoek moet binnen acht weken afgerond zijn.
Zodra het onderzoek is afgerond, informeert het ziekenhuis de IGJ over de bevindingen en de leerpunten. De IGJ beoordeelt of het onderzoek adequaat is uitgevoerd.
De uitkomsten van het onderzoek worden besproken met de patiënt en/of diens naasten. Het rapport met de conclusies en aanbevelingen wordt aan de betrokken medewerkers toegestuurd. De verbetermaatregelen worden ingevoerd en na een vastgestelde periode wordt de voortgang en het effect van de maatregelen besproken.
Jaarcijfers 2024
In 2024 heeft het IJsselland Ziekenhuis 16 interne onderzoeken uitgevoerd naar mogelijke calamiteiten. Daarvan zijn 6 als calamiteit gemeld bij de IGJ. De overige onderzoeken concluderen dat de gebeurtenis niet voldoet aan de definitie van een calamiteit. Deze worden intern verder onderzocht en verbetermaatregelen opgesteld. Ook door ketenpartners, waaronder verpleeghuizen, of vanuit de IGJ kan het ziekenhuis gevraagd worden om onderzoek te doen naar een gebeurtenis. Er is 1 onderzoek in de categorie ketenmeldingen verricht.
Participatie patiënt en/of nabestaanden
Bij alle calamiteitenonderzoeken is aangeboden aan patiënt of nabestaanden hun visie op de gebeurtenis te delen met de onderzoekscommissie en de resultaten van het onderzoek te bespreken. In 3 van de 6 calamiteitenonderzoeken is daar gebruik van gemaakt.
Verbetermaatregelen
Er zijn in totaal 48 verbetermaatregelen voortgekomen uit de onderzoeken. De meeste zijn gericht op aanpassingen van protocollen, scholingen en verbeteringen in het werkproces. De verbetermaatregelen die voortkomen uit de onderzoeken zijn door de betreffende vakgroepen en/of afdelingen opgenomen in hun verbetermatrix.